芝健診センター

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人間ドック お申込み

お申込み方法

電話 03-3431-7491

 受診者の氏名、生年月日、年齢、性別、現住所、連絡先などをお聞きします。

FAX 03-5776-1631

 所定のFAX用紙をダウンロードして、必要項目を記入した上でFAXしてください。

申込用紙(Excel)申込用紙(PDF)
※お申込み用紙は、Excel、PDFとも同内容です。
※PDFファイルのご利用はご自宅のパソコンに「アクロバットリーダ」が必要です。まだインストールされていない場合は下記のアイコンをクリックして「Adobe」ホームページからダウンロードしてインストールして下さい。

 

Get adobe reader

 下記のフォームより必要事項をご記入の上、送信してください。
 折り返し、当健診センターよりメールまたは電話にてご連絡させて頂きます。

 ※ このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。

 所定申込み用紙をダウンロードして必要項目をご記入の上、
 下記アドレスまでご送信ください。


 yoyaku@shiba-kenshin.jp

人間ドックお申込みフォーム

● 必要事項をご記入の上、送信してください 。
氏 名
ヨミガナ
性 別
電話番号
メールアドレス
確認用メールアドレス
健診第一希望日 日  午前 午後
健診第二希望日 日  午前 午後
※ 混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます
受診希望コース
受診希望オプション

内臓脂肪面積
乳腺エコー
マンモグラフィ(2方向)
マンモグラフィ+乳腺エコー
子宮頸がん検査
CA125(女性用)
骨密度検査

ペプシノーゲン
頭部CT
胸部CT
腹部CT

※ 乳がん/子宮がんの検診は、基本的に、火/水/木/金 第3土曜日にご設定下さい

当センターでの
過去の健診の有無
有り 無し
ご質問
は必須項目です。   

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