芝健診センター

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人間ドック お申込み

お申込み方法

電話 03-3431-7491

 受診者の氏名、生年月日、年齢、性別、現住所、連絡先などをお聞きします。

FAX 03-5776-1631

 所定のFAX用紙をダウンロードして、必要項目を記入した上でFAXしてください。

申込用紙(Excel)申込用紙(PDF)
※お申込み用紙は、Excel、PDFとも同内容です。
※PDFファイルのご利用はご自宅のパソコンに「アクロバットリーダ」が必要です。まだインストールされていない場合は下記のアイコンをクリックして「Adobe」ホームページからダウンロードしてインストールして下さい。

 

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 下記のフォームより必要事項をご記入の上、送信してください。
 折り返し、当健診センターよりメールまたは電話にてご連絡させて頂きます。

 ※ このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。

 所定申込み用紙をダウンロードして必要項目をご記入の上、
 下記アドレスまでご送信ください。


 yoyaku@shiba-kenshin.jp

人間ドックお申込みフォーム

● 必要事項をご記入の上、送信してください 。
氏 名
ヨミガナ
性 別
電話番号
メールアドレス
確認用メールアドレス
健診第一希望日 日  午前 午後
健診第二希望日 日  午前 午後
※ 混雑状況によりご希望に沿えない場合がございます
受診希望コース
受診希望オプション

1. 前立腺がんPSA(男性のみ)‥‥‥‥‥‥‥‥3240円
2. 子宮がん・子宮頚がん(細胞診)(女性のみ)‥ 5400円
3. 乳腺エコー(女性のみ)‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3240円
4. マンモグラフィ2方向(女性のみ)‥‥‥‥‥ 6480円
5. 子宮がん+乳がん[レディスセットプラン]‥ 8640円
6. 子宮がん+乳がんマンモグラフィー ‥‥‥‥ 11800円

※ 乳がん/子宮がんの検診は、基本的に、火/水/木/金 第3土曜日にご設定下さい

当センターでの
過去の健診の有無
有り 無し
ご質問
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